De transmurale zorgbrug voor kwetsbare ouderen

wijkverpleegkundige Tessa Beentjes

In een reeks van vijf blogs vertellen zorgprofessionals over hun deelname aan een succesvol project van het Nationaal Programma Ouderenzorg. Als eerste Tessa Beentjes, wijkverpleegkundige over de 'Transmurale Zorgbrug'.  

'Twee keer per week zie ik een patiënt die begeleiding nodig heeft na terugkeer uit het ziekenhuis. Het gaat om kwetsbare ouderen die acuut zijn opgenomen. We weten dat sommigen snel achteruit gaat als ze weer thuis zijn. Ze gebruiken bijvoorbeeld hun medicijnen niet goed. Of ze vergeten in beweging te blijven, waardoor ze verder achteruit gaan. Daarom is de 'Transmurale Zorgbrug tussen de eerste en tweede lijn' opgezet. 

Begeleidingstraject kwetsbare ouderen

De Transmurale Zorgbrug is een begeleidingstraject dat gericht is op zo min mogelijk functieverlies bij kwetsbare ouderen, nadat ze ontslagen zijn uit het ziekenhuis. En het werkt goed! We weten dat ze door betere ondersteuning sneller weer de oude zijn. Ze worden minder snel opnieuw opgenomen en ze komen minder snel te overlijden. Voor mij als wijkverpleegkundige is dit heel leuk werk. Het is breed, het gaat verder dan steunkousen aantrekken of een prik geven. Het grote voordeel is ook dat ik nu de tijd krijg om goed naar iemands situatie te kijken. En dat ik daardoor echt iets kan betekenen.

Werkwijze Transmurale zorgbrug

Mijn werkwijze? De geriatrisch verpleegkundige van het ziekenhuis meldt een oudere aan voor dit traject. Ik krijg dan een seintje en ga in het ziekenhuis langs voordat iemand ontslagen wordt. Dat eerste gesprek is bedoeld als kennismaking. Ik inventariseer wat er thuis geregeld is, wie de contactpersoon is, wat mogelijke knelpunten kunnen zijn. 

Huisbezoek na ontslag uit ziekenhuis

Binnen 48 uur nadat de oudere weer thuis is, ga ik op huisbezoek. Dan start de begeleiding. Ik ga met de patiënt praten over wat voor hulp iemand nodig heeft en welke problemen er spelen. Dat eerste bezoek is zo belangrijk. Dan zie je eigenlijk al meteen waar iemand tegenaan loopt. Ik los hun problemen niet zelf op. Ik vertel hoe ze iets kunnen regelen. Of ik schakel andere hulp in, zoals een ouderenadviseur of casemanager. Daarnaast breng ik zo nodig de huisarts op de hoogte dat de patiënt weer thuis is en bespreek met hem of haar de interventies. 

Flexibele houding wijkverpleegkundige 

Gemiddeld zie ik een oudere één keer in het ziekenhuis en vijf keer thuis. Maar soms zijn minder gesprekken nodig. Voorwaarde voor dit werk is dus wel dat je flexibel bent. Vaak is niet helemaal duidelijk wanneer iemand uit het ziekenhuis wordt ontslagen. Dan krijg ik ineens bericht en pas ik mijn agenda snel aan. Ik hoor terug van de ouderen dat ze blij zijn dat ze geholpen worden met dingen waar ze zelf niet uitkomen. Dat willen we toch allemaal?' 

Lees ook de andere blogs uit de serie: 

kennispleinchronischezorg.nl gebruikt cookies om het gebruik van de website te analyseren en het gebruiksgemak te verbeteren. Lees meer over cookies. melding sluiten