KOMPLEET: ketenzorg voor kwetsbare ouderen

Wat zijn de succesfactoren van het multidisciplinair netwerk KOMPLEET? Zij bieden ketenzorg voor kwetsbare ouderen in Zuid-Oost Brabant. Een zorgprogramma op basis van hun werkwijze, is inmiddels geïmplementeerd in de hele regio.

Wat is het?

KOMPLEET is een netwerk waarin de zorggroepen PoZoB, DOH en SGE samenwerken met thuiszorgorganisaties, zorginstellingen, ziekenhuizen, zorgketens dementie en gemeenten (Welzijn en Wmo). Het project is in 2011 gestart met subsidie van ZonMw. Binnen KOMPLEET zijn 30 huisartsenpraktijken gaan pionieren. Zij hebben wijk- en regionetwerken opgezet met de belangrijkste partners. Bijvoorbeeld met een specialist ouderengeneeskunde, een wijkverpleegkundige, een maatschappelijk werker, een fysiotherapeut en een ouderenadviseur.

Ketenzorg voor kwetsbare ouderen Het motto van KOMPLEET is: ‘1 dossier, 1 agenda, 1 werkwijze’. De werkwijze is als volgt: bij vermoedens van kwetsbaarheid inventariseert een praktijkondersteuner (poh) de situatie bij een oudere patiënt. De poh, huisarts en specialist ouderengeneeskunde bepalen vervolgens of verdere diagnostiek nodig is. Daarna bekijken de huisarts, de specialist ouderengeneeskunde en eventuele andere zorgverleners, samen met de kwetsbare oudere en zijn mantelzorger(s) of actie nodig is. En zo ja, welke acties en hoe deze het beste kunnen worden vormgegeven en geëvalueerd. Daarbij wordt gewerkt met ketenondersteuningssysteem Care2U.

Doel

Het doel van KOMPLEET is: door ketenzorg of netwerkzorg ouderen langer en prettiger in hun voorkeursomgeving laten wonen. Of dat nu thuis is of bijvoorbeeld in een verzorgingshuis.

Resultaten

KOMPLEET heeft een regiobreed netwerk opgeleverd waarin afspraken worden gemaakt over de invulling van de zorg voor kwetsbare ouderen. Rond de deelnemende huisartsenpraktijken zijn wijknetwerken ontstaan waarin zorg en welzijn vertegenwoordigd zijn. De huisarts pikt signalen van kwetsbaarheid eerder op door een hogere alertheid en de actieve samenwerking binnen het wijknetwerk. Deze samenwerking zorgt ervoor dat de lijnen kort zijn en dat iederen elkaar goed weet te vinden. Op basis van de ervaringen met KOMPLEET is met Coöperatie VGZ een Zorgprogramma Kwetsbare Ouderen geschreven dat sinds 2013 is geïmplementeerd in de hele regio.

Succesfactoren

  • Aandacht voor de kwetsbare oudere én de mantelzorger.
  • De oudere en de mantelzorger zijn actief betrokken. Zij nemen bijvoorbeeld deel aan het multidisciplinair overleg (MDO). 
  • De oudere en zijn mantelzorger geven zelf aan welke problemen zij belangrijk vinden. Op basis van deze prioritering worden vervolgacties ingezet in een Individueel Zorgplan.
  • In het MDO is de individuele keten van de kwetsbare oudere en de mantelzorger aanwezig. Deze zorg- en hulpverleners werken nauw samen vanuit het Individueel Zorgplan van de kwetsbare oudere. 
  • KOMPLEET gaat uit van casefinding. Ruim 85% van de kwetsbare ouderen is bij de praktijkondersteuner al bekend via de bestaande zorgprogramma's.
  • KOMPLEET versterkt de samenwerking tussen huisartsen(praktijk) en wijkverpleegkundige/ thuiszorg. 
  • KOMPLEET versterkt de samenwerking tussen eerstelijnszorg en ouderenzorg, vooral door bredere inzet van de specialist ouderengeneeskunde en de psycholoog.

Initiatiefnemers

Zorggroepen PoZoB (penvoerder), DOH en SGE, Archipel Zorggroep, geriaters Catharina Ziekenhuis Eindhoven, Lumens, SHoKo, Simac Techniek NV, GOW Welzijnswerk, Valkenhof, ZuidZorg en de Zorgketen Dementie Eindhoven e.o.

Lees meer over KOMPLEET 

kennispleinchronischezorg.nl gebruikt cookies om het gebruik van de website te analyseren en het gebruiksgemak te verbeteren. Lees meer over cookies. melding sluiten