Succesvolle implementatie COPD-ketenzorg

COPD-patiënten hebben vaak hun eigen ideeën over wat ze willen bereiken, wat hun doel is. Door zelfmanagement en streefdoelen bij de patiënt centraal te stellen en multidisciplinair samen te werken, draagt COPD-ketenzorg bij aan een betere kwaliteit van leven van de COPD-patiënt.

In deze korte film vertellen zorgverleners hoe zij de multidisciplinaire samenwerking hebben opgezet en wat het oplevert voor de patiënt en de zorgverleners:

 

Wat is het?

Multidisciplinair team ketenzorg COPDIn de regio Noordwest-Utrecht is COPD-ketenzorg geïmplementeerd conform de Zorgstandaard COPD. De multidisciplinaire samenwerking in de eerste lijn is versterkt en zelfmanagement en streefdoelen staan nu centraal bij de patiënt. In een Individueel Zorgplan (IZP) kunnen patiënten voor zichzelf noteren wat hun doel is. Door de onderlinge communicatie tussen de verschillende disciplines weten alle zorgprofessionals wat ze van elkaar kunnen verwachten en wat de patiënt wil.

Doel

Verbeteren van de kwaliteit van leven van COPD-patiënten in Noordwest Utrecht door: 

  • het implementeren van ketenzorg volgens de Zorgstandaard COPD 
  • het versterken van multidisciplinaire samenwerking in de eerste lijn, waarbij zelfmanagement en streefdoelen centraal staan

Resultaat

  • Kwalitatieve verbetering COPD-zorg in 20 lokale multidisciplinaire teams verspreid over de regio.
  • Regionale ketenzorgprogramma geïmplementeerd in deze 20 teams.
  • Deelnemende huisartsenpraktijken zijn CIT (COPD Implementatie Traject) gecertificeerd.
  • Contractafspraak met de zorgverzekeraar over COPD-ketenzorg. Hierdoor is de ontwikkeling van de ketenzorg COPD in de regio verder uitgerold. De 20 deelnemende teams kunnen als ambassadeurs optreden voor nieuwe, startende teams.
  • Zelfmanagement en werken met een Individueel Zorgplan (IZP) heeft veel aandacht gekregen.
  • Doel >70% patiënten voorzien van een IZP met zelf geformuleerde streefdoelen niet behaald.
  • Patiëntenparticipatie vooral in de vorm van spiegelgesprekken erg zinvol.
  • Samenwerking met de tweede lijn in de vorm van consultatie en nascholing door longartsen.
  • Geen conclusies over kwaliteit van leven bij deelnemende patiënten door het ontbreken van structurele registratie van CCQ aan begin en einde project.

Succesfactoren

  • Begin bij nieuwe deelnemers met het goed op orde krijgen van de COPD-zorg in de huisartsenpraktijk; bijvoorbeeld met het COPD Implementatie Traject (CIT). 
  • Betrek de andere disciplines in een vroeg stadium. Maar zet pas in op goede multidisciplinaire samenwerking zodra de COPD-zorg in de huisartsenpraktijk adequaat is. 
  • Ga door met aandacht voor zelfmanagement met gebruikmaking van een Individueel Zorgplan (IZP). 
  • Hou het IZP klein, beperkt en maak het op maat. 
  • Faciliteer motivational interviewing voor praktijkondersteuners. 
  • Benadruk het beIang van één KIS (Ketenzorg Informatie Systeem) en instrueer deelnemers. 
  • Organiseer spiegelgesprekken met zorgverleners en patiënten uit dezelfde lokale setting.

Initiatiefnemers

Het project ‘Implementatie van ketenzorg COPD’ is mede gefinancierd vanuit het ZonMw-programma Op één lijn. Het programma richt zich op samenwerking en organisatieontwikkeling in de eerstelijnszorg. Drs. Roel Wennekes (Coöperatie ROH Noordwest Utrecht) heeft dit project geleid. 

Verder lezen

kennispleinchronischezorg.nl gebruikt cookies om het gebruik van de website te analyseren en het gebruiksgemak te verbeteren. Lees meer over cookies. melding sluiten